A fraude na saúde não resulta de grandes esquemas isolados, mas da acumulação de pequenas irregularidades com impacto significativo. Jéssica Vieira, Software Engineer na área de Health Tech Solutions da Quidgest, defende que o controlo em tempo real é hoje decisivo para garantir a sustentabilidade dos sistemas de saúde.

Sabia que entre 3% e 15% da despesa global em saúde está associada a fraude, erro e abuso? No atual panorama da gestão de cuidados de saúde, a eficiência já não se mede apenas pela rapidez dos reembolsos, mas pela capacidade de garantir que cada euro investido chega, efetivamente, ao ato médico legítimo.

Para organizações que gerem os seus próprios planos de saúde, sejam subsistemas públicos ou grandes estruturas corporativas, a fraude e o erro administrativo representam ameaças silenciosas que podem comprometer a viabilidade do benefício a longo prazo.

A fraude neste setor raramente é óbvia. Manifesta-se em microanomalias que, somadas, geram perdas colossais. Falamos de fenómenos como a faturação de serviços não prestados (registos de consultas ou exames que nunca ocorreram); o unbundling (fragmentação de um único procedimento médico em vários códigos menores para inflacionar o valor final); a utilização indevida do cartão (beneficiários que permitem o uso do seu plano por terceiros não elegíveis) e a duplicação de faturação (o mesmo ato médico submetido via regime livre e regime convencionado).

Como prevenir a fraude em tempo real?

Historicamente, a deteção de fraude era um processo reativo: analisavam-se as faturas meses depois de terem sido pagas. Hoje, a tecnologia de gestão de cuidados de saúde mais avançada inverte esta lógica, através de uma arquitetura baseada em regras de negócio inteligentes.

A força de um sistema moderno reside na sua capacidade de atuar em três camadas. A primeira é a verificação paramétrica, o filtro imediato. Aqui, o sistema valida instantaneamente se o ato médico submetido é coerente com o perfil do beneficiário. Por exemplo, um rastreio oncológico masculino faturado para uma beneficiária feminina, ou a prescrição de fisioterapia em quantidades que excedem limites clínicos razoáveis, são travados antes mesmo da autorização.

Segue-se o cruzamento dinâmico de dados. Neste caso, a fraude prospera na fragmentação. Quando um sistema de gestão de saúde está totalmente integrado com os departamentos de Recursos Humanos e Financeiro, torna-se quase impossível manter irregularidades. O cruzamento em tempo real garante que um beneficiário que já não pertence à organização, ou que está em situação de suspensão, não consiga aceder à rede de prestadores.

Em terceiro lugar, surge a análise de padrões e a inteligência artificial. É aqui que a deteção de fraude se torna mais sofisticada. Ao analisar grandes volumes de dados (big data), é possível identificar comportamentos atípicos de prestadores ou beneficiários. Se um prestador apresenta uma taxa de exames complementares 40% superior à média nacional para a mesma especialidade, o sistema emite um alerta de risco para auditoria.

O valor da transparência

Implementar mecanismos rigorosos de deteção de fraude não deve ser visto como um ato de desconfiança, mas como uma condição de sustentabilidade. Proteger os utilizadores legítimos começa por garantir que os recursos não se perdem em desvios silenciosos.

Mas a exigência não se fica por aqui. À medida que os padrões de fraude evoluem, também os mecanismos de controlo têm de evoluir. A digitalização, através de plataformas adaptativas, permite que as regras deixem de ser fixas e passem a ajustar-se continuamente, com base em padrões reais de utilização, antecipando desvios em vez de apenas reagir a eles.

É neste ponto que a tecnologia dá um salto qualitativo: não apenas automatiza, mas passa a analisar, correlacionar e sinalizar comportamentos atípicos de forma autónoma, aproximando-se de uma lógica de agentes inteligentes integrados na operação. A sustentabilidade dos planos de saúde corporativos e dos subsistemas depende, assim, de uma tolerância ao desperdício próxima de zero. E isso passa por transformar a auditoria, antes manual e reativa, num mecanismo contínuo, integrado e cada vez mais preciso no suporte à decisão diária.

Por fim, importa fazer o exercício: o que poderia ser feito com os milhões que hoje se perdem em fraude, erro e abuso? Em saúde, cada desvio significa menos prevenção, menos acesso e menor capacidade de resposta. Reduzir o desperdício não é apenas eficiência; é devolver valor ao sistema e a quem dele depende.